Hilfsmittel

Konferenz zur Kostenerstattung von Hilfsmitteln im Pflegeheim: „Hilfsmittel, die der Sicherstellung der ärztlichen Behandlung dienen, müssen von den Krankenkassen bezahlt werden“

19.06.2002 - 48/02

Berlin/Köln.. Auch nach den neuen Urteilen des Bundessozialgerichts (BSG) vom 6. Juni 2002 (BVMed-Pressemeldung 44/02) fehlt es in der Praxis an Klarheit, wer die Kosten für Hilfsmittel im Pflegeheim trägt. Maßgeblich ist dabei allein die Frage, ob es sich um ein Hilfsmittel handelt, das der Sicherstellung der ärztlichen Behandlung dient. Dann besteht eindeutig eine Leistungspflicht der GKV, so die Experten der MedInform*-Veranstaltung "Hilfsmittel im Pflegeheim“ vor über 60 Teilnehmern in Köln. Aus Sicht des Bundesgesundheitsministeriums müssen die Partner der Selbstverwaltung nun an einen Tisch und in Rahmenverträgen auf Länderebene konkret festlegen, was zu der Grundausstattung eines Pflegeheims gehört. Eine Rechtsverordnung auf Bundesebene werde es erst dann geben, wenn die Selbstverwaltung diese Aufgabe nicht erfüllen kann, so die Expertin Ingeborg Lutter.


Oda Hagemeier, Leiterin des Referats „Homecare“ beim Bundesverband Medizintechnologie (BVMed) führte in die Thematik der Erstattung von Hilfsmitteln im Pflegeheim ein. Sechs Jahre nach der Einführung der Pflegeversicherung ist noch immer nicht eindeutig geklärt, wer die Kosten für Hilfsmittel im Pflegeheim zu tragen hat. Das Problem ist dabei die Abgrenzung zwischen Krankheit und Pflegebedürftigkeit, da es keine leistungsrechtliche Definition von Krankheit gibt. Es fehlen klare und verbindliche Abgrenzungskriterien. Seit März 2002 gibt es zwar einen von den Spitzenverbänden der Krankenkassen verabschiedeten Abgrenzungskatalog, der allerdings nur eine Empfehlung ist und damit keine rechtliche Verbindlichkeit für die einzelnen Krankenkassen bei der Kostenerstattung hat.

Nach Aussage von Ingeborg Lutter, Pflege-Unterabteilungleiterin im BMG, regelte der Gesetzgeber bewusst nicht, was zu der „Grundausstattung“ eines Pflegeheims gehört. Er überließ dies den Rahmenverträgen der Partner der Selbstverwaltung, die aber mit Ausnahme von Bayern nicht zustande gekommen sind. Eine Verschärfung der Problematik führte das so genannte „Rollstuhlurteil“ des Bundessozialgerichts (BSG) aus dem Jahr 2000 herbei. Dieses Urteil ist „in fachlicher Hinsicht völlig unverständlich“, so Frau Lutter, da es von einem falschemnVerständnis von der Pflegeproblematik ausgeht. Das Urteil schränkte die Leistungspflicht der GKV ein und gab den Kassen die Chance, sich zurückzuziehen – zum Nachteil der Patienten. Nicht zu akzeptieren ist, dass die Krankenkassen generell die Leistungspflicht für Hilfsmittel ablehnten, bis hin zur Inkontinenzversorgung. Das BMG brachte daraufhin alle Beteiligten an einen Tisch und erarbeitete einen Abgrenzungskatalog als „Orientierungshilfe für die Praxis“, der damit faktisch Verbindlichkeit erreichen sollte. Die erneuten BSG-Urteile vom 6. Juni 2002 zu Ernährungspumpen und Überleitgeräten stellten nun klar, dass diese Hilfsmittel eindeutig in die Leistungspflicht der GKV gehören. Die BSG-Richter haben damit ihre bisherige Rechtsprechung korrigiert, allerdings muss noch die schriftliche Urteilsbegründung abgewartet werden.

Über den vereinbarten Abgrenzungskatalog referierte Kurt-Werner Freigang vom IKK Bundesverband, Leiter der Hilfsmittel-Stabsstelle und Medizinproduktekoordinator der Spitzenverbände der Krankenkassen. Die wichtigsten Regelungen:

- Individuell angepasste bzw. gefertigte Produkte: Die GKV ist leistungspflichtig bei Produkten, die ihrer Natur nach nur für den einzelnen Versicherten bestimmt sind, z. B. Orthesen, Prothesen, Seh- und Hörhilfen, Schienen etc.

- Produkte, die der Mobilität dienen: Bei Gehhilfen und Krankenfahrzeugen kommt es darauf an, ob die Produkte regelmäßig für Aktivitäten außerhalb der Heimsphäre benötigt werden. Dann erstattet die GKV.

- Produkte für den üblichen Pflegebetrieb hat das Pflegeheim vorzuhalten, z. B. Adaptionshilfen, Badehilfen, Krankenpflegegeräte, Messgeräte etc.

- Besondere Regelungen wurden für die Bereiche Hilfsmittel gegen Dekubitus, Inkontinenzhilfen und Applikationshilfen getroffen.

Zum BSG-Urteil vom Juni 2002 führte Freigang aus, dass nach dem vorliegenden Abgrenzungskatalog die Krankenkasse die Ernährungspumpen und Applikationssysteme erstattet hätte. Insofern ändern die neuen BSG-Urteile in der Praxis zunächst nichts, da sie durch den Abgrenzungskatalog aufgefangen sind. Bei sporadischem Einsatz des Hilfsmittels sei es ein Einrichtungsgegenstand der Pflegeinrichtung. Bei ständigem Gebrauch durch einen Patienten zur Krankenbehandlung liege die Erstattungspflicht der GKV vor.

Kriterien für eine patientengerechte Hilfsmittelversorgung aus ärztlicher Sicht stellte Dr. med. Ernst Bühler vor, Leitender Arzt des Geriatrischen Zentrums in den Städtischen Kliniken Esslingen. Nach seiner Ansicht spitzt sich die Situation in den Kliniken zu. Die DRGs führen zu weiterer Verweildauerverkürzung und zur Kostenminimierung. Schnelle Entlassungen erfordern eine zusätzliche und rasche Hilfsmittelversorgung, die aber unter den derzeitigen Bedingungen nicht gewährleistet werden kann. Es gibt eine Tendenz zur Standardversorgung auf niedrigem Niveau. Konflikte sind damit vorauszusehen. Dr. Bühler: „Wir müssen schnellstens bestehende Defizite in der Hilfsmittelversorgung beseitigen, sonst werden Konflikte zunehmen und noch häufiger die Gerichte beschäftigen.“ Seine Lösungen, um Verbesserungspotentiale bei der Hilfsmittlversorgung zu erreichen:

- Lokale multiprofessionelle Arbeitskreise und Qualitätszirkel;
- Informations- und Fortbildungsveranstaltungen, um die Kompetenz zu steigern;
- Lokale, optimierte Hilfsmittel-Versorgungsketten.

Die Patientensicht stellte Dr. Ekkehard Bahlo, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Versicherte und Patienten (DGVP), in den Mittelpunkt seiner Ausführungen. Die Auseinandersetzungen zwischen Kassen und Heimbetreibern wurden buchstäblich auf dem Rücken pflegebedürftiger Menschen ausgetragen. Dr. Bahlo begrüßte die kürzlichen BSG-Urteile, mit denen klargestellt wurde, dass die früheren „Rollstuhlurteile“ nicht auf sämtliche Hilfsmittel im Pflegeheim übertragbar sind und die Kostenzuständigkeit im Einzelfall zu prüfen ist. „Einer generellen Verweigerung durch die Kassen ist damit ein Riegel vorgeschoben.“ Anlass zur Entwarnung ist dadurch allerdings nicht gegeben. „Zahllose Beispiele zeigen, dass es in der Kranken- und Pflegeversicherung längst nicht mehr um den Patienten geht. Statt dessen wird das Handeln vom ökonomischen Diktat bestimmt.“ Er forderte eine Verstärkung der Patientenrechte, um diese Verhältnisse zu ändern.

Prof. Dr. jur. Johannes Baltzer, Honorarprofessor an der Universität Marburg und ehemaliger Vorsitzender Richter am BSG, bezeichnete es als einen „deutlichen Missbrauch, was mit dem Rollstuhlurteil in der Praxis passiert ist“. Zu Unrecht haben die Krankenkassen das Urteil auf weitere Hilfsmittelbereiche übertragen. Das BSG hatte bereits im Rollstuhlurteil darauf verwiesen, dass eine Abgrenzung in der Hilfsmittelfrage durch eine Rechtsverordnung des BMG zu lösen sei. Prof. Baltzer warb auch für eine Neubesinnung der Aufgaben der Krankenkassen. Die Leistungspflicht der Krankenkassen dürfe nicht von dem zur Verfügung stehenden Geld abhängen. Zwar erwähne das Sozialgesetzbuch V die Beitragssatzstabilität, allerdings mit dem Nachsatz, „es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots ohne Beitragssatzerhöhung nicht zu gewährleisten“. Dieser Nachsatz werde in keiner Weise berücksichtigt. Die Kassen haben den Sicherstellungsauftrag, missverstehen ihn aber. Denn die Kassen sind für die Gesundheit der Patienten verantwortlich und müssten sich eigentlich gegen Budgetierungen vehement wehren. Der medizinische Fortschritt gehe weiter. Wenn die Funktionsfähigkeit beispielsweise durch eine Sehprothese deutlich erhöht wird, dann muss die Kasse zahlen. „Da geht kein Weg daran vorbei“, so Prof. Baltzer.

RA Peter Hartmann von der Rechtsanwaltskanzlei Schütze & Hartmann ging auf die aktuelle Rechtsprechung ein. Er war Rechtsvertreter der Patienten vor dem BSG bei den Urteilen im Juni 2002. Das BSG hat mit den jüngsten Urteilen der undifferenzierten Verallgemeinerung der Krankenkassen eine erfreulich klare Absage erteilt. Das Gericht hat damit verdeutlicht, dass die Ablehnungspraxis der Krankenkassen in den vergangenen zwei Jahren offensichtlich rechtswidrig war. Hinfällig sind damit seiner Ansicht nach die Gemeinsame Verlautbarung der Krankenkassen von 1997, die Ergänzung von 1998, aber auch der Abgrenzungskatalog von März 2002. Maßgeblich ist allein die Frage, ob es sich um ein Hilfsmittel handelt, das der Sicherstellung der ärztlichen Behandlung dient (i.S.v. § 33 SGB V). Wenn dem so ist, besteht eindeutig eine Leistungspflicht der GKV. Da die Kassen voraussichtlich die schriftliche Urteilsbegründung des BSG abwarten werden, die aber erst in einigen Monaten vorliegen wird, empfiehlt Hartmann, bei allen neuen Ablehnungen der Kostenübernahme Widerspruch einzulegen. Erfreulich ist, dass das BSG in Aussicht gestellt hat, für alle relevanten Hilfsmittelgruppen  in vorzulegenden Entscheidungen entsprechende Abgrenzungskriterien zu schaffen.

Sabine Mattes, juristische Referentin des Bundesverbandes kommunaler Senioren- und Behinderteneinrichtungen, stellte die Konsequenzen der jüngsten Rechtsprechung für die Pflegeheime dar. Dazu gehört, dass man die Heimbewohner bei Antragstellung und bei Widersprüchen gegen Ablehnungsbescheide der Krankenkassen aufklärt und unterstützt. In den Verhandlungen mit den Pflegekassen müssen die Rahmenverträge auf Landesebene konkretisiert werden. Bei der Gestaltung der Heimverträge sollte darauf geachtet werden, eine Liste der Hilfsmittel, die vom Pflegeheim vorgehalten werden, möglichst mit Stückzahl dem Heimvertrag als Anlage beizufügen.

Hinweise an die Medien:
Bilder zur Veranstaltung sind abrufbar unter www.bvmed.de (Bilder)
Benötigen Sie 300 dpi-Bilder? Schreiben Sie an: beeres@bvmed.de. 

*MedInform ist der Informations- und Seminar-Service Medizintechnologie des BVMed


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